TDAH: ¿está sobrediagnosticado o mal diagnosticado?

Índice

• ¿Cómo se diagnostica el TDAH?
• ¿Los niños más pequeños están mal diagnosticados de TDAH?

 

¿Cómo se diagnostica el TDAH?

Como decíamos, el diagnóstico se basa se basa en informes de comportamiento de terceros que incluyen cometer errores por descuido, no parecer escuchar, no seguir instrucciones, no gustarle la tarea, perder cosas, ser olvidadizo en las actividades diarias, estar inquieto, trepar excesivamente, tener dificultad para jugar en silencio, hablar excesivamente e interrumpir… comportamientos que a menudo se muestran en entornos escolares. Aunque los pediatras, psiquiatras y, en algunas jurisdicciones, médicos no especialistas diagnostican formalmente el TDAH, los profesores suelen desempeñar un papel central al proporcionar una evaluación del comportamiento del niño. Además, un estudio estadounidense de 2003 encontró que, en la mayoría de los casos, los profesores fueron los primeros en sugerir un diagnóstico.

Durante mucho tiempo se ha debatido si el TDAH es causado por un mal funcionamiento neurobiológico. La investigación dirigida por Shaw encontró que los niños con TDAH tienden a tener un desarrollo cortical que “se retrasa varios años con respecto al de los niños con un desarrollo típico” y que el tratamiento con psicoestimulantes es una causa “posible pero improbable”. La naturaleza temporal del retraso, la posibilidad (por remota que sea) de atrofia cerebral inducida por estimulantes y el efecto del nacimiento tardío demostrado en múltiples estudios sugieren que, en lugar de ser diagnosticados y medicados, los niños impulsivos y/o desatentos deben recibir apoyo mediante tiempo extra que necesitan para madurar. Este es particularmente el caso de los niños pequeños para su grado que pueden parecer más hiperactivos y/o desatentos que sus compañeros, pero en realidad están actuando de una manera apropiada para su edad y es necesario tener en cuenta su inmadurez relacionada con la edad.

Los criterios de diagnóstico del TDAH (en particular, cometer errores por descuido, "parecer" no escuchar, no terminar las tareas escolares, estar desorganizado, no gustarle el trabajo escolar o los deberes, responder bruscamente y abandonar un asiento cuando se espera que permanezca sentado) son todos evidencia de el incumplimiento de un niño en un ambiente escolar. Por lo general, se pide a los maestros que completen una lista de verificación de los criterios de diagnóstico conductual del TDAH para un niño que se sospecha que tiene TDAH. Los autores de varios estudios han propuesto que el mecanismo más probable que impulsa el efecto de la fecha de nacimiento tardía es que algunos maestros califican el comportamiento de los niños más pequeños de su clase con respecto a las normas del aula sin tener debidamente en cuenta su fecha de nacimiento, lo que resulta en tasas más altas de diagnóstico y medicación posterior que están garantizados.

Dos estudios investigaron la relación entre el mes de nacimiento y los síntomas de TDAH informados por los padres. Ambos no encontraron asociación. Los padres pueden comparar el comportamiento de sus hijos con el de sus hermanos, parientes o amigos; pero, a diferencia de los profesores, es poco probable que comparen periódicamente el comportamiento de niños relativamente pequeños para su clase con el de compañeros mayores. Por lo tanto, es menos probable que los padres identifiquen erróneamente la inmadurez relativa relacionada con la edad como síntomas del TDAH. Esto resalta la importancia de que los médicos sean conscientes del potencial de un efecto de fecha de nacimiento tardía en las calificaciones de los maestros y, como se recomienda en el DSM5, consideren el comportamiento del niño tanto en el hogar como en la escuela.

El hecho de que los profesores y los médicos no tengan en cuenta adecuadamente la edad relativa es uno de los muchos factores no biológicos que se han asociado con tasas más altas de diagnóstico de TDAH y uso de medicamentos. Género, origen étnico de estudiantes y profesores, divorcio, pobreza, estilos de crianza, baja educación materna, paternidad solitaria y recepción de asistencia social, abuso sexual, falta de sueño, problemas perinatales, aditivos alimentarios artificiales, uso de teléfonos móviles, especialidad clínica, geografía y captura regulatoria, todos se han asociado con un mayor riesgo de diagnóstico de TDAH.

Allen Frances, el destacado psiquiatra estadounidense que dirigió el grupo de trabajo de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría sobre el DSM-IV, ha citado estudios de EE. UU., Canadá, Taiwán e Islandia, ya que proporcionan una "prueba concluyente" de que el TDAH está sobrediagnosticado. En repetidas ocasiones ha criticado las tasas de prescripción de medicamentos en Estados Unidos y ha sostenido que una tasa de diagnóstico de alrededor del 2% al 3% equilibraría mejor los daños y los beneficios.
 

¿Los niños más pequeños están mal diagnosticados de TDAH?

El mes de nacimiento también tiene influencia en el diagnóstico. Un estudio de 10.438 niños británicos de 5 a 15 años encontró que los niños más pequeños durante un año escolar tenían más probabilidades de ser diagnosticados con un trastorno psiquiátrico. En los últimos años, se ha prestado atención a los efectos relativos de la edad en el diagnóstico y tratamiento del TDAH infantil. Este estudio consolida la evidencia internacional del efecto de la fecha de nacimiento tardía del TDAH e investiga la relación entre la fuerza del efecto y las tasas absolutas de diagnóstico y/o uso de medicamentos en diversos estudios sobre el tema.

El mayor de los estudios es un estudio alemán que revisó los registros de seguros médicos de 2008 a 2011 de aproximadamente 7,2 millones de niños (aproximadamente el 90% de todos los niños alemanes de entre 9 y 13 años en este período). La proporción de niños de 9 a 13 años que recibieron medicación durante los 4 años fue del 2,7%, y al 3,8% se les diagnosticó TDAH. Entre los niños de 9 a 13 años en cualquier momento entre 2008 y 2011, los investigadores encontraron grandes aumentos en las tasas de TDAH alrededor de las fechas límite, lo que representa un aumento del riesgo del 22% para los niños más pequeños en una cohorte de edad (nacidos el último mes antes de la fecha límite) en comparación con los niños nacidos justo después de ellos, que eran los mayores (primer mes) en la siguiente cohorte de edad.

Un factor identificado como una posible explicación para esta tendencia fue que el rendimiento académico se vuelve importante en el tercer y particularmente en el cuarto grado, y entonces pueden ocurrir nuevos diagnósticos de TDAH en niños relativamente pequeños como respuesta a las diferencias relacionadas con la edad en el rendimiento académico.

Otro estudio sueco mostró que los niños nacidos en noviembre y diciembre tenían un 39% más de riesgo de ser medicados y un 30% más de riesgo de ser diagnosticados que sus compañeros de mayor edad (nacidos en enero y febrero anteriores). Este efecto de la fecha de nacimiento tardía fue más fuerte en niños de 6 a 7 años (un 70% de aumento en el riesgo de uso de medicamentos) y disminuyó progresivamente entre los niños mayores (un 20% de aumento en el riesgo de uso de medicamentos entre los adolescentes de 16 y 17 años). El efecto de la fecha de nacimiento tardía disminuyó aún más en la edad adulta temprana, de modo que después de los 35 años no hubo una diferencia perceptible.

Un estudio danés mostró que hubo un aumento promedio del 8% en el riesgo para los niños nacidos entre octubre y diciembre (los más jóvenes) en comparación con sus compañeros mayores nacidos entre enero y marzo (mayores).

El estudio israelí descubrió que el tercio más joven de los niños de la clase (nacidos de agosto a noviembre) tenía más probabilidades de usar medicamentos que el tercio de mayor edad (nacidos de diciembre a marzo), Como en el estudio sueco, el efecto de la fecha de nacimiento tardía “disminuyó a medida que los niños eran mayores en edad absoluta”.

Otro estudio noruego reveló un riesgo un 70% mayor de uso de medicamentos para el TDAH en niños nacidos tarde (de octubre a diciembre) en comparación con sus hermanos prematuros (enero a marzo).

Otro estudio estadounidense comprobó que cuando la mayoría de los niños estaban en octavo grado (aproximadamente 13 años), al 6,4% se le diagnosticaba TDAH y el 4,5% consumía estimulantes habitualmente. En quinto grado, cuando los niños tenían aproximadamente 10 años, los niños nacidos menos de 181 días antes de la fecha límite de su estado (los más jóvenes) tenían aproximadamente un 50 % más de probabilidades de ser diagnosticados con TDAH (7,5 % frente a 5,1 %) y usar medicamentos conductuales (5,4% frente a 3,5%) que los nacidos menos de 181 días después de la fecha límite.

Y hay muchos más estudios que muestran que se cumple este mayor diagnóstico en niños más pequeños.

En conjunto, estos estudios independientes de 13 países demostraron que los niños más pequeños en un aula tienen más probabilidades de ser diagnosticados y medicados para el TDAH que sus compañeros mayores, independientemente de la tasa absoluta de diagnóstico y medicación.

A pesar de las limitaciones de estos estudios, el principal hallazgo de este estudio es claro. Las fechas límite de ingreso a la escuela, incluso cuando ocurren a mitad de temporada, delinean cambios significativos en las tasas de medicación y/o diagnóstico. Lo más probable es que esto sea un reflejo de que la diferencia de edad es mayor en términos relativos en los niños más pequeños que en los niños mayores, lo que da como resultado una inmadurez relacionada con la edad más pronunciada.

El bajo rendimiento académico relativo relacionado con la edad a estas edades puede atribuirse erróneamente a un TDAH no diagnosticado. Podría ser que la inmadurez conductual relacionada con la edad sea el principal factor en otras jurisdicciones, pero la desventaja académica relacionada con la edad es un factor más importante del efecto de la fecha de nacimiento tardía del TDAH en los estudios de Alemania y Noruega.

Una característica interesante de la mayoría de los estudios que informaron efectos de fecha de nacimiento tardía específicos de género es que el efecto fue más fuerte en las niñas que en los niños, aunque en todos los estudios los niños tenían muchas más probabilidades de ser diagnosticados y medicados que las niñas. Es desconcertante que las niñas, con una tasa de diagnóstico y medicación mucho más baja que los niños, muestren un efecto más fuerte de la fecha de nacimiento tardía.

El análisis de Schwandt y Wuppermann parece respaldar la posición de Frances. Como hemos visto, encontraron una fuerte relación lineal entre la fuerza del efecto de la fecha de nacimiento tardía y las tasas de TDAH en jurisdicciones estatales alemanas y transnacionales.

En resumen, los profesores y médicos deben ser conscientes de la posibilidad de que la inmadurez relativa relacionada con la edad se diagnostique erróneamente como TDAH y ajustar sus prácticas de enseñanza y diagnóstico en consecuencia.